Bilan préopératoire en chirurgie réfractive

Le bilan préopératoire : un prérequis à toute opération des yeux

Pour le chirurgien ophtalmologiste comme pour le patient, le but du bilan n’est pas seulement de confirmer le besoin de l’opération, mais de valider sa faisabilité. Ce qui repose sur plusieurs axes d’évaluation : la qualité de la vision à date, la régularité cornéenne, la stabilité de la correction, l’état de la surface oculaire et l’absence de pathologie sous-jacente.

 La prise en compte de ces critères permet de limiter très fortement le risque d’effets indésirables et d’optimiser les résultats.

L’évaluation de la vision : première étape essentielle

L’examen de la vue, est réalisé par l’assistant de l’ophtalmologiste (orthoptiste ou optométriste), et commence par des tests pour déterminer la correction visuelle nécessaire. Il détermine la réfraction subjective (myopie, l’hypermétropie, +/- ou l’astigmatisme, +/- presbytie) sans et si besoin avec l’aide de gouttes spéciales qui détendent les yeux. Le but est de vérifier si la vision a changé, par exemple, un changement de plus de 0,50 dioptrie en un an peut nécessiter un suivi supplémentaire.

Lorsque ces gouttes, appelées agents cycloplégiques, sont utilisées, elles aident à obtenir une mesure plus précise en empêchant l’œil de « forcer » pour mieux voir, surtout chez les jeunes ou les personnes hypermétropes. Cela permet aussi de détecter des efforts visuels excessifs ou des tensions involontaires.

Enfin, cet examen permet de voir si les deux yeux ont besoin de corrections différentes, de vérifier s’ils travaillent bien ensemble ou s’il existe des déséquilibres visuels particuliers.

La cartographie cornéenne

La topographie cornéenne constitue l’examen central du bilan. Il s’agit d’évaluer la régularité de la cornée, de détecter les asymétries, les irrégularités ou les signes précoces de kératocône.  

Plusieurs paramètres sont analysés : courbures antérieure et postérieure, élévations antérieure et postérieure, pachymétrie, symétrie des axes. Les cartes doivent être interprétées dans leur globalité, en lien avec l’examen clinique et les autres mesures optiques.

Ainsi, une cornée trop fine, trop bombée ou asymétrique impose une réflexion sur le type d’intervention à privilégier, voire une contre-indication totale dans certains cas.

La mesure de l’épaisseur cornéenne (pachymétrie)

La pachymétrie centrale et périphérique sert à mesurer l’épaisseur de la cornée, ce qui aide à déterminer si une correction est possible. Lors de certaines opérations comme le LASIK, la PKR ou le SMILE, une couche du tissu cornéen est retirée à l’aide d’un laser. Il est néanmoins important de conserver une épaisseur minimale, plus de 250 microns de mur postérieur résiduel pour le LASIK et SMILE et plus de 400 microns en PKR, pour assurer la solidité de la cornée après l’intervention.

Cette précaution permet de maintenir la résistance de la cornée. L’ophtalmologiste calcule avec précision la quantité de tissu à retirer en fonction de la correction souhaitée.

Dans le cas où la cornée est trop fine, d’autres méthodes comme les implants intraoculaires peuvent être envisagées.

L’analyse de la surface oculaire

La qualité de la surface de l’œil joue un rôle essentiel dans la vision après une opération. Si le film de larmes est instable ou si le patient souffre déjà de sécheresse oculaire, cela peut causer des gênes après l’intervention, surtout pour certaines techniques chirurgicales.

Des tests simples permettent de vérifier la stabilité de ce film lacrymal. Si un problème est détecté, un traitement est mis en place avant l’opération, qui peut être reportée si nécessaire.

Pour les personnes qui portent des lentilles de contact depuis longtemps, il est souvent conseillé d’arrêter de les porter quelques jours ou semaines avant les examens, afin de laisser l’œil retrouver son état naturel.

L’évaluation du cristallin et du fond d’œil

Un examen complet du segment antérieur et du fond d’œil est systématique. Il permet d’exclure une cataracte débutante, une anomalie maculaire, ou un glaucome. Ces pathologies n’excluent pas une chirurgie mais la technique doit être adaptée et le résultat visuel escompté expliqué au patient.

L’examen en lampe à fente vérifie quant à lui l’état du cristallin. Chez les patients presbytes ou au-delà de 45-50 ans, des signes précoces de perte de transparence peuvent orienter vers une chirurgie du cristallin clair plutôt qu’un traitement cornéen.

Quelle est la prise en compte des antécédents médicaux ?

Il faut savoir que certaines pathologies chroniques comme le diabète, les maladies auto-immunes, ou les traitements immunosuppresseurs, peuvent fragiliser la cicatrisation ou augmenter le risque d’inflammation post-opératoire. La situation sera évaluée au cas par cas et le traitement post opératoire adapté au besoin.

Par ailleurs, les femmes enceintes ou allaitantes ne sont pas opérées, car les variations hormonales influencent temporairement la réfraction et la stabilité lacrymale. Dans l’immense majorité des cas la réfraction revient à son état basal (pré-grossesse) quelques semaines après l’accouchement ou l’arrêt de l’allaitement le cas échéant. Ainsi le mythe existant qu’il faut avoir fait tous ses enfants avant de se faire opérer est complètement faux.

L’objectif est d’identifier tous les facteurs pouvant interférer avec le résultat chirurgical, à court comme à long terme, et de prendre les mesures adaptées.

Information médicale et décision thérapeutique

À l’issue du bilan, un temps d’échange avec le chirurgien permet d’analyser les résultats. Ce moment est essentiel pour expliquer les bénéfices attendus mais aussi les limites ou les effets secondaires possibles.

De même, un consentement éclairé est requis, précédé de la remise d’un dossier d’information complet.  

FAQ

Existe-t-il des protocoles différents selon la technique chirurgicale envisagée (LASIK, SMILE, implants) ?

Oui. Le socle d’examens est commun, mais certains paramètres varient selon la technique. Par exemple, la mesure du diamètre de la chambre antérieure est essentielle pour les implants phakes, alors qu’elle est secondaire dans une technique cornéenne. De même, l’analyse de la réponse pupillaire et des aberrations optiques joue un rôle plus important en cas de traitement de la presbytie.

Quelle est la durée de validité d’un bilan pré-opératoire ?

En l’absence de changement visuel ou médical, un bilan complet reste valide environ 6 à 12 mois. Au-delà, certains examens doivent être renouvelés, notamment la réfraction, la topographie et la pachymétrie. Toute variation de la correction, un port de lentilles prolongé ou un événement ophtalmologique intermédiaire peuvent justifier une réévaluation complète.

Peut-on poser une contre-indication uniquement sur la base du profil psychovisuel du patient ?

Oui. L’indication ne repose pas uniquement sur des critères anatomiques. Une exigence visuelle irréaliste, une intolérance au compromis visuel (dans la presbytie notamment), ou une instabilité émotionnelle doivent alerter. La chirurgie réfractive modifie la perception visuelle de manière permanente ; l’évaluation du profil psychovisuel, bien qu’implicite, fait partie intégrante du bilan pré-opératoire.